ISI DAN STRUKTUR REKAM MEDIS

Tugas online 1 Manajemen Rekam Medis

1. Baca dan pelajari materi ISI dan STRUKTUR REKAM MEDIS
http://lilywidjaja.weblog.esaunggul.ac.id/2014/10/14/isi-dan-struktur-rekam-medis-2/

2. Buatlah tugas sebagai berikut:
http://lilywidjaja.weblog.esaunggul.ac.id/2014/10/14/tugas-online-1-pertemuan-ke-4/ ‎

a. Faktor apa yang mempengaruhi isi rekam medis!
b. Jelaskan beda SOMR dengan IMR, silahkan dengankata-kata anda sendiri.
c. Jelaskan beda POMR dengan IMR, silahkan dengankata-kata anda sendiri.
3. Tugas dikirim ke weblog ini. tidak pada email.

ISI DAN STRUKTUR REKAM MEDIS 

Disusun oleh :

Maftuhatun Nadhiroh

2014.31.210

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA

2014-2015

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari suatu pelayanan  rumah sakit tersebut. Salah satu cara menilai  mutu pelayanan rumah sakit, dapat dilihat dari pengelolaan berkas rekam medis pasien, khususnya pasien rawat inap sesuai hak dan kewajiban rumah sakit bahwa dokumen rekam medis statusnya milik rumah sakit sedangkan isinya merupakan milik pasien, oleh karena itu rumah sakit harus menjaga dokumen itu dengan sangat baik.

Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila memenuhi indikator dalam kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu, sehingga dapat dipercaya dan lengkap maka perlu dilakukan peninjauan kelengkapannya. Apabila dokumen rekam medis belum lengkap setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis 2 x 24 jam dapat dikategorikan sebagai IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari masing – masing unit pelayanan dengan batas waktu pelengkapan  dokumen rekam medis lebih dari 14 hari maka dokumen rekam medis dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record). Faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam  medis pasien  rawat  inap disebabkan oleh aspek sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan.

BAB II

PEMBAHASAN

1.         Faktor – Faktor  Yang Mempengaruhi Isi Rekam Medis

1.1       Jenis Fasilitas Asuhan Kesehatan

1.   Ambulatory care (pelayanan  rawat  jalan) yang terdapat di :

a.   Rumah sakit : UGD, Poliklinik, Day Surgery

b.   Berdiri sendiri (bisa juga berafiliasi dengan Rumah Sakit) seperti Health Maintenance Organization, Puskesmas, Klinik Bedah, Klinik Gawat Darurat, Klinik Dialisis, Pusat Kesehatan Mental dan Praktek Dokter.

2.   Hospital care (pelayanan rawat inap) yang terdiri dari :

a.   Hospital Acute Care < 30 hari

Contoh : RS. Umum, RS. Bersalin dan RS. Bedah

b.   Long  Term Care >30 hari

Contoh : RS. Jiwa, RS. Kusta, RS. Kanker, RS. Jantung, RS. Rehabilitasi Ketergantungan  Obat dan sebagainya.

1.2       Tipe Format Rekam Medis

1.   Source Oriented Medical Record (SOMR)

Format rekam medis berdasarkan sumber pelayanan. Setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station

.

2.   Problem Oriented Medical Record (POMR)

Format rekam medis berdasarkan masalah. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama. POMR mempunyai 4 bagian, yaitu :

1.     Data Base (Data Dasar)

Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya

2.     Problem List (Daftar Masalah)

Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).

3.      Initial Plan (Rencana Awal)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan

4.     Progress Notes (Catatan Perkembangan)

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:

–         Uraian narasi (narrative notes)

–         Lembar alur (floe sheets)

–         Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

3.   Integrated Medical Record (IMR)

IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru disusun di paling atas dan pada saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir, Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu. 

2.          Perbedaan SOMR dengan IMR

SOMR dan IMR merupakan bentuk atau tipe format rekam medis. yaitu suatu pola pengorganisasian dari form-form atau lembaran-lembaran dan isi rekam medis.

2.1       SOMR (Source Oriented Medical Record)

SOMR merupakan model rekam  medis berorientasi sumber pelayanan, jadi setiap unit pada sarana pelayanan kesehatan menyimpan dan mengisi masing-masing rekaman atau data tentang pelayanan yang sudah diberikan pada pasien tanpa melihat atau mempelajari rekaman atau catatan dari unit pelayanan yang lain. Kelebihan dari sistem ini adalah mudah mengevaluasi setiap unit pelayanan. Kekurangannya, jika dokter atau tenaga medis membutuhkan data medis pasien maka akan sulit mendapatkannya karena terpisah di berbagai tempat sehingga memakan waktu dan sumber daya.

Kelebihan dari SOMR :

Laporan terorganisir  berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan.

Kekurangan dari SOMR :

Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan pengobatan yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu oleh karena data terkumpul berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah atau problem integrasi dari waktu berikutnya.

2.2       IMR (Integrated  Medical Record)

IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru disusun di paling atas dan pada saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir, Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.

Ada beberapa variasi IMR namun pada umumnya integrasi catatan perkembangan (Progress notes) semua pemberi pelayanan membuat catatan pada form yang sama.

Kelebihan dari IMR

Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan disatukan.

Kekurangan dari IMR

Hanya 1 orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien pada satu waktu. Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain yang memberikan pelayanan kepada pasien.

3.         Perbedaan POMR dengan IMR

3.1       POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR merupakan format rekam medis berdasarkan masalah. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama.

Keuntungan POMR

Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien dalam segala keadaan, catatan jelas, mengidentifikasi tujuan dan metode pengobatan, lengkapnya catatan dari dokter.

Kerugian POMR

Pelatihan dan tanggung jawaab tambahan bagi staf professional dan staf medis.

3.2       IMR (Integrated Medical Record)

IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru disusun di paling atas dan pada saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir. Semua pemberi pelayanan membuat catatan pada form yang sama.

Keuntungan IMR

Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja secara tim.

Kekurangan IMR

Keputusan untuk menentukan format rekam medis adalah staf medis dengan persetujuan komite RM.

BAB III

PENUTUP

 Kesimpulan

Isi  rekam medis dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat), bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus), dan bentuk status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/daerah), serta tipe format rekam medis ( SOMR, POMR dan IMR).

Perbedaan SOMR dengan IMR

SOMR merupakan format rekam medis berdasarkan sumber, satu dokter spesialis mempunyai lembaran sendiri. Sedangkan IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis, semua dokter memiliki rekam medis yang sama dalam satu lembar.

Perbedaan POMR dengan IMR

POMR merupakan format rekam medis berdasarkan masalah, membutuhkan banyak form, dokter menyimpulkan dan mengikuti problem klinis secara individu (sendiri-sendiri). Sedangkan IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis, mengurangi jumlah form karena semua pemberi pelayanan membuat catatan pada form yang sama dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja secara tim.